LES INSOMNIES CHRONIQUES

Les insomnies de longue durée ou insomnies chroniques durent souvent plusieurs mois voire plusieurs années.

Ces insomnies chroniques sont :

• soit psychophysiologiques
• soit secondaires à une pathologie psychiatrique ou organique.

PSYCHOPHYSIOLOGIQUES

Dans la forme la plus classique, le sujet s'endort assez bien, dort tranquillement pendant 3 ou 4 heures puis se réveille sans raison apparente. Suit alors une période d'insomnie ou un sommeil léger entrecoupé d'éveils. Les insomniaques ont, de fait, un sommeil très variable et sont essentiellement préoccupés de la façon dont se déroulera leur prochaine nuit. De fait, l'insomniaque est si inquiet de ne pouvoir dormir qu'il ne dort pas à cause de cette idée même. Les insomniaques peuvent s'endormir lorsqu'ils ne le désirent pas (devant la télévision, par exemple), mais dès qu'ils prennent la décision de dormir, ils n'y parviennent pas.

Le sommeil des insomniaques étant fragmenté, il devrait s'ensuivre, comme chez le sujet normal, une somnolence diurne excessive. En fait, ces patients se plaignent de fatigue, de manque de concentration, parfois de difficultés mnésiques mais rarement de somnolence diurne excessive. Ils ont, tout au plus, une somnolence un peu plus marquée que les bons dormeurs en début d'après-midi. Certaines études n'ont montré aucune différence entre insomniaques et bons dormeurs, appariés par âge et par sexe, pour ce qui est de la somnolence diurne (subjective ou objective) ou des tests psychomoteurs (mesures d'attention, de vigilance, d'apprentissage, de mémoire). Souvent même, loin d'être plus somnolents que les bons dormeurs, ils sont plus vigilants. Leur fatigue, accumulée du fait de leur mauvais sommeil, est compensée par un état d'hyper-éveil constant, contribuant certainement au malaise chronique, dont se plaint l'insomniaque. Cette activation centrale excessive est liée à un sommeil instable et de moins bonne qualité. Chez l'insomniaque comme lors de la prise d'excitants centraux (caféine) chez le sujet normal, on observe une diminution d'environ un tiers de la latence d'endormissement et des éveils fréquents, dans un sommeil d'organisation relativement conservée. L'hyper-éveil des insomniaques dans la journée, la brièveté de leur endormissement, la similitude de leur sommeil avec celui d'un bon dormeur qui aurait trop bu de café, conduit à penser que leur trouble résulte plus d'une pression d'éveil excessive que d'une déficience des mécanismes hypnogènes.

Les formes sévères d'insomnie sont souvent des cas difficiles. Leurs plaintes persistantes, isolées de tout contexte pathologique, quelquefois même sans trouble objectif du sommeil en laboratoire, leur mauvaise réponse aux hypnotiques rendent difficiles leur prise en charge par le médecin. Mais, il faut avant tout se souvenir que cette insomnie n'est souvent que la partie visible d'une somme de problèmes cachés. Toute intervention inadéquate peut amener une cristallisation des troubles et parfois des phénomènes de décompensation, en particulier sur le mode dépressif. 47% des insomniaques sévères contre 11% seulement des sujets indemnes de troubles du sommeil présentent une détresse psychique (dépression, anxiété) grave.

SECONDAIRES A UNE PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE

L'insomnie est un des symptômes classiques des affections psychiatriques.

• L'insomnie des états dépressifs se caractérise avant tout par une augmentation du nombre d'éveils intra-sommeil, qui conduit à une fragmentation du sommeil. Chez le sujet normal, la première phase de sommeil paradoxal a une latence de survenue de 60 à 120 minutes. Une latence inférieure à 50 minutes est exceptionnelle, sauf après une privation de sommeil ou l'arrêt d'un traitement médicamenteux. Dans la dépression au contraire, la latence de la première phase de sommeil paradoxal est souvent inférieure à 40 minutes, pouvant n'être que de quelques minutes seulement. Ce raccourcissement reste très stable tant que ne survient pas une amélioration clinique nette. Chez le patient dépressif, non seulement le premier épisode de sommeil paradoxal survient trop tôt mais il est également beaucoup plus long que chez le sujet normal, avec la survenue de mouvements oculaires plus nombreux que dans les phases ultérieures. Il reste que l'insomnie (augmentation des éveils intra-sommeil) induit une fragmentation du sommeil qui retarde l'apparition du sommeil paradoxal et peut masquer cette latence de survenue courte, une insomnie majeure pouvant même empêcher toute survenue du sommeil paradoxal au cours de la nuit. Ce raccourcissement de la latence de la première phase de sommeil paradoxal n'est certes pas un signe pathognomonique, mais peut être une indication précieuse dans le cadre d'une dépression cliniquement confirmée. Les antidépresseurs inhibent le sommeil paradoxal et allongent sa latence de survenue. Ce « blocage » du sommeil paradoxal a même une valeur pronostique de l'efficacité antidépressive de la substance au bout du laps de temps habituel de 10 à 21 jours nécessaire à l'obtention de l'effet antidépresseur.

• Dans les états maniaques, les altérations du sommeil sont assez semblables à celles observées dans la dépression. Les malades, au cours d'un épisode maniaque, ont une insomnie massive et on a pu même observer une brusque augmentation de l'insomnie dans les 2 ou 3 jours précédents la survenue de l'accès maniaque.

• Les schizophrènes présentent également une insomnie très marquée, supérieure même à celle des dépressions graves. Leur sommeil est très fragmenté et l'éveil intra-sommeil très augmenté, le sommeil paradoxal restant, par contre, relativement normal.

SECONDAIRES A UNE ATTEINTE DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL

On note, dans ces cas, des altérations du sommeil lent et du sommeil paradoxal. Le sommeil lent est le plus gravement perturbé, les différents stades de sommeil perdant leurs caractéristiques électroencéphalographiques propres. Les fuseaux de sommeil sont ralentis et peu nombreux. Les complexes K sont atypiques. Les ondes lentes du sommeil lent profond sont peu amples. La durée totale du sommeil peut être diminuée et il existe toujours une fragmentation du sommeil d'autant plus importante que l'atteinte organique est plus grave, quelle qu'en soit son origine. La durée et l'organisation temporelle du sommeil paradoxal au cours de la nuit sont perturbées. Il existe donc, dans ces formes organiques, une déficience des mécanismes hypnogènes physiologiques, particulièrement marquée dans les cas de lésions de l'hypothalamus et du tronc cérébral du fait du rôle particulièrement critique de ces structures dans la régulation du cycle veille-sommeil. Mais, des lésions corticales diffuses peuvent également entraîner des désorganisations importantes de l'organisation générale du sommeil.

• La maladie d'Alzheimer s'accompagne d'une insomnie majeure, avec une latence de sommeil très allongée et une diminution de l'index d'efficacité du sommeil. Le sommeil lent léger est très perturbé avec une grande rareté voire une absence des fuseaux de sommeil et un aspect pathologique des complexes K de faible voltage. Le sommeil lent profond est très diminué, surtout le stade 4. Le sommeil paradoxal survient de façon anarchique en cours épisodes, très fragmentés.

• La maladie de Parkinson s'accompagne également de troubles du sommeil.

• L'insomnie fatale familiale, maladie terrible et heureusement très rare, se traduit par une insomnie rebelle et des troubles végétatifs qui entraînent rapidement la mort. L'âge de début moyen est 51 ans. La maladie est caractérisée par l'association d'une insomnie rebelle (avec rêves et hallucinations), de troubles végétatifs (disparition des rythmes circadiens, hyperactivité sympathique, troubles sphinctériens), de difficultés motrices et d'une démence qui peut être tardive. Les myoclonies sont rares. La durée de la maladie varie entre 6 et 32 mois. Les lésions neuropathologiques sont limitées à une atrophie sélective de certains noyaux du thalamus - avec atteinte dominante dans les noyaux dorsomédian et antérieur du thalamus (perte neuronale, gliose astrocytaire) - la spongiose est discrète et il n'y a pas de plaques amyloïdes. Cette maladie est due à une mutation d'un gène localisé sur le chromosome 20 et codant pour une protéine (ìprotéine prionî) impliquée dans les encéphalopathies spongiformes, caractérisées par une dégénérescence neuronale plus ou moins localisée et pouvant apparaître soit dans un contexte familial soit dans un contexte infectieux (maladie de Creutzfeld - Jacob). L'électroencéphalogramme de veille est perturbé mais non périodique. L'EEG de sommeil note une disparition progressive de l'activité delta, des fuseaux de sommeil et des complexes K. Il existe des phases anormales de sommeil paradoxal. L'insomnie fatale familiale a été décrite d'abord en Italie et il existe plusieurs familles en France.

SECONDAIRES A UNE AFFECTION SOMATIQUE

Un grand nombre d'affections somatiques peuvent provoquer une insomnie. Le traitement et l'évolution de ces insomnies dépendent bien entendu de la maladie causale. Rappelons juste que l'éveil est une réaction d'alerte physiologique, déclenchée par une souffrance mettant l'organisme en danger. Les hypnotiques supprimant cette réaction d'éveil, il faut s'assurer que leur prescription ne met pas la vie du malade en danger.

• Les douleurs chroniques sont parmi les plus fréquentes.

• Dans l'alcoolisme chronique, le sommeil est très désorganisé, fragmenté par de nombreux éveils et sans stade 4 de sommeil lent profond avec un sommeil paradoxal, quant à lui, très instable.

• Le syndrome d'impatience des jambes se traduit par une sensation désagréable dans les membres inférieurs, forçant le malade à bouger les jambes et survenant uniquement au repos, en particulier au lit. Cette sensation est calmée par la marche, surtout sur une surface froide. Les symptômes sont plus marqués le soir et surviennent par épisodes de plusieurs semaines voire de plusieurs mois. Ce trouble, retrouvé chez 3 à 5% des adultes, survient surtout après la cinquantaine. Il empêche les malades de s'endormir et peut induire une insomnie sévère. Il peut être lié aux mouvements périodiques des jambes dans le sommeil, qui apparaissent dès l'endormissement. Le syndrome d'impatience des jambes comme les mouvements périodiques sont fréquemment rencontrés chez les malades éthyliques chroniques comme chez les insuffisants rénaux, hépatiques ou respiratoires.