TRAITEMENT DU SYNDROME D'APNÉES DU SOMMEIL

En France, les caisses d'assurance maladie prennent en charge les patients atteints d'un SAS sévère se plaignant d'hypersomnolence et d'au moins trois des signes suivants : ronflements, nycturie, céphalées matinales, troubles de la libido, hypertension artérielle. Ces signes doivent s'accompagner soit d'un IAH > 30 soit d'un IAH > 20 avec la survenue d'au moins 10 micro-éveils par heure de sommeil - micro-éveils liés aux événements respiratoires nocturnes.

TRAITEMENTS MÉDICAUX

Considérée actuellement comme la méthode de référence, la pression positive continue (PPC) a l'avantage de ne pas modifier l'anatomie et donc, d'être peu agressive à l'opposé de l'ancien traitement de référence qui était la trachéotomie. La pression positive correspond à une pression supérieure à la pression atmosphérique appliquée de façon continue par voie nasale ou nasofaciale, qui empêche l'occlusion des VAS et donc, l'apparition des apnées dans le sommeil. Elle ne présente aucune contre-indication et pas d'effets secondaires majeurs hormis :

• Une possible irritation locale liée au port du masque
• Des phénomènes d'hypersécrétion nasale avec rhinite
• Des phénomènes de conjonctivite liés à des fuites au masque
• Un assèchement de la muqueuse oropharyngée.

TRAITEMENTS CHIRURGICAUX

Le traitement chirurgical vise à une levée radicale de l'obstacle oropharyngé. Il s'adresse tant au SAOS avec site obstructif spécifique qu'au SAOS sans site obstructif évident. Dans ce dernier cas, il tente soit :

1. de diminuer le volume des tissus mous (voile du palais, amygdales, base de la langue) limitant les parois de l'oropharynx
2. de transférer vers l'avant les insertions de la langue et/ou les insertions du voile.

Les résultats inconstants de ces techniques chirurgicales sont liés :

1. aux difficultés de l'évaluation préopératoire du site obstructif
2. au caractère multifactoriel du SAOS.

LA PRESSION POSITIVE CONTINUE

L'envoi d'air à une pression suffisante pour maintenir les voies aériennes supérieures ouvertes malgrè la diminution du tonus musculaire des muscles dilatateurs du pharynx dans le sommeil permet la disparition des apnées. L'instauration du traitement nécessite une PSG de titration, permettant de régler le niveau de pression nécessaire à la disparition des apnées et de la ronchopathie comme à la restauration de l'organisation générale du sommeil. Le niveau de pression efficace doit être déterminé dans tous les stades de sommeil et dans toutes les positions du corps, en particulier le décubitus dorsal; il doit être systématiquement vérifié en sommeil paradoxal, et plus particulièrement en fin de nuit où le risque de récidive des troubles respiratoires est important; il est généralement établi entre 8 et 12 cm d'H2O avec des valeurs extrêmes de 5 à 18 cm d'H2O.

Dès la première nuit de traitement sous PPC, on observe une augmentation importante de la proportion en sommeil lent profond et en sommeil paradoxal, avec souvent un phénomène de rebond; le réveil s'accompagne d'une sensation de repos inhabituelle, de sommeil récupérateur avec une régression de l'hypersomnolence diurne, bon facteur de pronostic quant à l'observance future du traitement. Le rebond en sommeil lent profond et en sommeil paradoxal peut se poursuivre pendant toute la première semaine de traitement avant d'observer une normalisation complète de l'architecture du sommeil. Cependant, une étude récente comparant PPC contre placebo (PPC à une pression inefficace) montre des résultats très inattendus avec, au bout de 7 jours de traitement, une réelle efficacité de la PPC sur les événements respiratoires nocturnes, sur les micro éveils et sur la saturation nocturne sans amélioration de la qualité du sommeil. La plupart des études mettent néanmoins en évidence une amélioration significative de la latence d'endormissement au test itératif de latence d'endormissement ou au test de maintien de l'éveil sous PPC et ce, par rapport à l'état initial. Des résultats préliminaires pourraient faire évoquer une amélioration des chiffres tensionnels et ce indépendamment d'un amaigrissement concomitant mais associée à une correction de la saturation en oxygène et à une diminution de la sécrétion de catécholamines, l'effet du traitement par PPC sur l'hypertension artérielle restant à confirmer.

Quoiqu'il en soit, l'utilisation de la PPC s'accompagne d'une réduction de la mortalité comparable à celle obtenue après trachéotomie et supérieure au traitement chirurgical conventionnel ou après perte de poids isolée. En outre, elle améliore significativement, après 9 mois de traitement, les tests de performance lors d'une simulation de conduite automobile et ce, sans différence par rapport à un groupe témoin de sujets sains et réduit les accidents de circulation. L'amélioration de la qualité de vie et la disparition de l'angoisse des conjoints vis-à-vis des apnées nocturnes jouent un rôle dans la tolérance et l'observance du traitement.

Toute la limitation du traitement repose, en fait, sur la contrainte journalière qu'il impose aux malades. Après la première PSG de titration, le taux d'acceptation de la PPC varie entre 70 et 80%. A distance, 80 à 90% des patients continuent d'utiliser leur appareil à domicile avec, cependant, des durées d'utilisation très variables.

La qualité de l'observance est liée principalement à la qualité de la prise en charge des patients lors des premiers jours du traitement et avant leur retour à domicile. Elle dépend également de la gravité du SAOS et du degré d'hypersomnolence diurne initiaux.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DU SAOS SANS SITE OBSTRUCTIF SPÉCIFIQUE

La difficulté majeure est de sélectionner les patients ayant un site obstructif unique, vélo-amygdalien ou rétro-lingual, des patients ayant une atteinte bifocale.

TRAITEMENTS CHIRURGICAUX DES TISSUS MOUS DE L'OROPHARYNX

• L'uvulo-palato-pharyngoplastie (UPP) ou pharyngotomie. Elle consiste en une excision de la luette, du voile du palais, des amygdales, et, éventuellement, d'une partie de la muqueuse de la paroi postérieure du pharynx, le but étant de restaurer une perméabilité normale des VAS. Les suites opératoires sont marquées par un syndrome algique important, des risques hémorragiques per- et postopératoires, des reflux liquidiens, une voix nasonnée, une dysphagie, des infections et la possibilité, à plus long terme, d'une sténose ou d'une insuffisance vélaire liée à un défaut de technique. Le taux d'efficacité subjective sur le ronflement est, en moyenne, supérieur à 80%. Si l'on considère un IAH inférieur à 10 comme critère de succès, le taux d'efficacité sur la régression des apnées est compris entre 40 et 50%. Une grande obésité (IMC > 30 kg/m2), un IAH élevé (> 30) et un âge avancé sont des facteurs prédictifs d'un échec de l'UPP.
• La pharyngotomie par laser ambulatoire. Apparue au début des années 90, cette technique a connu un développement important de part son faible coût et sa réalisation en ambulatoire. Elle ne peut pas être proposée en cas d'hypertrophie des amygdales et ne permet pas une plastie d'élargissement de l'oropharynx. Principalement indiquée dans le traitement des ronchopathies, elle donne un taux d'efficacité sur le ronflement à peu près identique à celui obtenu par la pharyngotomie classique.
• Les chirurgies linguales ont été développées en réponse à l'échec des chirurgies du voile du palais dans le cas des obstructions des VAS situées en arrière de la base de la langue.

CHIRURGIES OSSEUSES HYOÏDIENNES OU MAXILLO-MANDIBULAIRES

La chirurgie hyoïdienne consiste à antérioriser l'os hyoïde. La transposition génienne vise à antérioriser les insertions de la langue. Les avancées maxillo-mandibulaires tentent d'antérioriser dans le même temps opératoire la mandibule et le maxillaire supérieur. La chirurgie maxillo-mandibulaire est une chirurgie efficace avec un taux de succès variant entre 65 et 100% pour un IAH postopératoire inférieur à 10.

La chirurgie du SAOS a été largement dominée par l'UPP. L'échec de cette chirurgie, en particulier pour les SAOS moyens ou sévères, comme le pourcentage non négligeable de patients abandonnant le traitement par PPC ont conduit les équipes chirurgicales à proposer divers traitements de l'oropharynx inférieur rétro-basilingual. Si les taux de succès des chirurgies du SAOS sont bien inférieurs à ceux de la PPC, il ne faut pas oublier qu'elles s'adressent à des patients le plus souvent en impasse thérapeutique pour lesquels il n'y a pas d'autre solution hormis les orthèses. Restent :

Le traitement postural visant à empêcher le patient de dormir en décubitus dorsal, efficace dans certains cas de SAOS peu sévères et dépendant de la position nocturne du patient

La chirurgie nasale indiquée quand elle permet une meilleure tolérance à la PPC ou en association avec les autres chirurgies du SAOS. Elle vise à la reperméation des fosses nasales par redressement du septum, résection de cornets nasaux hypertrophiques ou ablation de polypes nasaux.

LES RÈGLES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES

L'objectif principal est la perte de poids. Ces mesures n'ont fréquemment qu'une efficacité incomplète et temporaire. Les règles hygiéno-diététiques visent à supprimer ou à limiter les facteurs qui favorisent l'obstruction pharyngée, tels que le surpoids, la prise de boissons alcoolisées, le tabac, les somnifères et le sommeil en décubitus dorsal. La perte de poids peut entraîner une amélioration clinique mais son efficacité sur l'élimination des apnées est moins certaine et concerne surtout les obésités morbides.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DU SAOS AVEC SITE OBSTRUCTIF SPÉCIFIQUE

Bien que rare, l'existence d'un site obstructif spécifique doit être recherché d'emblée chez un patient suspect de SAOS, nécessitant un examen ORL systématique. Les pathologies tumorales, bénignes ou malignes, de la base de la langue, de l'épiglotte ou des amygdales, les pathologies malformatives telles que les micrognathies, les séquelles traumatiques en particulier au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire, une hypertrophie de la base de la langue dans le cadre d'une acromégalie, les pathologies laryngées obstructives sont autant de cas spécifiques nécessitant une prise en charge adaptée.

LES ORTHÈSES ENDOBUCCALES

Les orthèses endobuccales représentent une alternative aux traitements habituellement proposés et à la PPC en particulier. En effet, en France, la PPC est réservée aux patients dont l'IAH est supérieur ou égal à 30 ou, maintenant, à ceux dont l'index est inférieur à 30 avec un index de micro éveils nocturnes liés aux apnées-hypopnées supérieur à 10 par heure. Doivent s'associer à cet IAH un cortège de symptômes témoignant d'une déstructuration du sommeil. En outre, une mauvaise acceptation psychologique de la PPC peut aboutir, chez certains patients, à un arrêt du traitement ou, pour tout le moins, à une mauvaise compliance responsable de la persistance de la symptomatologie initiale tant diurne que nocturne. Les résultats actuels orientent plutôt vers la possibilité de la prise en charge par orthèse endobuccale des formes peu sévères ou modérées de SAOS. Le but de ces orthèses est d'agrandir et/ou de stabiliser les VAS pendant le sommeil. Seuls l'avancement mandibulaire et la protrusion de la langue ont montré une efficacité clinique.

Les orthèses d'avancement mandibulaire avancent la mandibule de 5 mm environ pour agrandir la filière aérienne pharyngée postérieure, écartant les structures anatomiques collabables entre elles. On solidarise, par une orthèse monobloc ou bibloc, la mandibule physiologiquement mobile au maxillaire fixe par des gouttières fixées aux arcades dentaires et solidarisées entre elles. Une revue de la littérature fait état de 73 à 100% de réussite chez les ronfleurs. Il reste que peu d'études rapportent une analyse objective de cette amélioration, qui est inversement proportionnelle à la gravité du SAOS concomitant à la ronchopathie. Sur le plan des apnées, 70% des patients voient leur IAH diminuer de 50%, 51% d'entre eux avec un IAH inférieur à 10. Il existe ici aussi une relation inversement proportionnelle entre le niveau de gravité initiale et la diminution de l'IAH. De fait, des études récentes ont comparé les effets et la tolérance des orthèse d'avancement mandibulaire au traitement par PPC ; dans le cas des SAOS peu sévères à modérés, les conclusions sont à l'avantage des orthèses, la PPC conservant toute sa place dans les formes sévères. Les effets secondaires sont :

• Une hypersialorrhée
• Un inconfort dentaire après l'éveil
• Une sécheresse de la bouche
• Et surtout, des douleurs au niveau des articulations temporo-mandibulaires.

La compliance au traitement dépend essentiellement de l'existence ou non d'effets secondaires, le maintien de l'utilisation de la pièce étant inversement proportionnel à la durée du suivi.

Les orthèses de protrusion de la langue avancent la masse linguale en libérant l'espace pharyngé postérieur soit en tirant soit en poussant sur la langue. Les différentes études rapportent une diminution de l'IAH d'environ 50% et ceux chez les patients particulièrement compliants. Globalement, ces dispositifs sont mal tolérés avec algies de la langue et hypersialorrhée diminuant la tolérance.