| Les insomnies occasionnelles ou réactionnelles récentes (moins de trois semaines) sont l'indication majeure des hypnotiques chaque fois que l'hygiène de sommeil et les traitements non pharmacologiques s'avèrent insuffisants.
Ainsi les insomnies transitoires peuvent elles être prévenues et soulagées par la prescription d'un hypnotique pour une durée de 2 à 3 jours à condition que les mesures d'hygiène de sommeil n'aient pas suffi et que le patient soit incité à consulter à nouveau si le trouble persiste.
Les insomnies de courte durée devront voir un recours aux hypnotiques avec plus de prudence encore car 2 à 3 semaines de traitement continu peuvent suffir à installer une accoutumance. Pour cette raison, lorsque la prescription s'avère nécessaire, il sera conseillé d'utiliser un hypnotique à demi-vie courte pour éviter la somnolence diurne et ce, en traitement associé et discontinu. La prescription ne devra pas excéder 7 à 8 jours après lesquels une réévaluation du traitement est indiquée.
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| Dans les insomnies chroniques, le recours aux hypnotiques doit être exceptionnel, d'une part parce qu'ils perdent leur efficacité sur le sommeil en quelques semaines et d’autre part du fait du risque de dépendance et de perturbations de la vigilance et des fonctions cognitives qu'occasionne leur utilisation au long cours.
En effet, après l'identification et le traitement d'éventuelles causes organiques ou psychiatriques, l'évaluation et les corrections nécessaires de l'hygiène et des habitudes de sommeil, le traitement de l'insomnie chronique repose essentiellement sur une approche comportementale et / ou psychothérapique.
L’APPROCHE COMPORTEMENTALE
De nombreuses techniques peuvent être utilisées seules ou en combinaison. Elles se basent sur les principes d'apprentissage. Ces techniques reposent :
- Sur le postulat que l'insomniaque ressent lors du coucher un état de tension impropre à l'installation du sommeil. Le but est donc d'amener le patient à associer la situation du coucher avec un sentiment de détente. Ce sont donc essentiellement des techniques de relaxation trop nombreuses pour être détaillées ici.
- Sur le postulat que l’insomniaque passe trop de temps éveillé au lit, ce qui diminue l’efficacité de son sommeil. Il convient donc d’avoir recours à la technique de restriction de sommeil. Cette méthode est particulièrement indiquée lorsque le patient rapporte être éveillé une heure ou plus durant la nuit ou lorsque son sommeil est fragmenté par de multiples éveils. Le temps passé au lit initialement prescrit - qui ne doit pas être inférieur à 4 heures - correspond au temps total de sommeil que le patient estime avoir au cours d'une nuit typique (évalué à partir de l'agenda de sommeil combiné ou non à une actimétrie). L'heure de lever doit être constante - et l'on retarde l'heure de coucher. La sieste ou même le simple fait de s'étendre sont proscrits. De même, pour éviter l'apparition d'un phénomène d'exacerbation, on interdit tout effort d'endormissement. La durée prescrite sera augmentée de 15 minutes (coucher 15 min plus tôt) lorsque le patient estimera l'efficacité de son sommeil (rapport du temps dormi sur le temps passé au lit) supérieure à 90% ou réduite de 15 minutes (coucher 15 min plus tard) pour une efficacité inférieure à 85%. Cette technique pouvant être éprouvante, il est possible de prescrire un arrêt de travail de 8 jours à l'initiation de la restriction du sommeil - qui nécessite un suivi trés régulier.
L’APPROCHE PSYCHOTHERAPIQUE
Les insomniaques chroniques ont tendance à internaliser leurs conflits. Ceci implique le maintien d'un certain niveau d'éveil permettant de garder opérant les mécanismes de défense qui garantissent l'immersion des conflits inconscients, ce qui entraîne une tension émotionnelle impropre à l'endormissement. Cet aspect de la personnalité des insomniaques chroniques relève bien d'une psychothérapie. Cependant, l'organisation défensive puissante des patients insomniaques rend leur abord par les méthodes traditionnelles difficile, avec le risque de renforcer certaines défenses caractérielles. De plus, les données publiées à ce jour restent peu abondantes et ne permettent pas de juger de l'efficacité de cet abord pourtant très prometteur.
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